HMO gegen PPO

Eine Health Maintenance Organization ( HMO) übernimmt die medizinischen Kosten der Abonnenten nur, wenn sie Gesundheitsdienstleister besuchen, die Teil des HMO-Netzwerks sind. Bevorzugte Anbieterorganisationen ( PPOs ) geben ihren Abonnenten mehr Freiheit, Ärzte und Krankenhäuser außerhalb des Netzwerks zu besuchen, decken jedoch mit größerer Wahrscheinlichkeit konsequent die Kosten, wenn Abonnenten die bevorzugten Ärzte und Krankenhäuser der PPO im Netzwerk besuchen.

PPO-Netzwerke sind oft viel größer als HMO-Netzwerke, daher ist es wahrscheinlicher, dass ein spezialisierter Anbieter, den ein Patient sehen möchte, Teil eines PPO-Netzwerks ist. HMO-Pläne sind im Allgemeinen billiger als PPO-Pläne, aber der Abstand hat sich in den letzten Jahren verringert. Obwohl sich mehr Menschen für PPO-Pläne entscheiden, werden HMO-Pläne von Abonnenten günstiger bewertet.

Vergleichstabelle

HMO versus PPO Vergleichstabelle
HMO PPO
Für was steht das?Health Maintenance OrganizationBevorzugte Anbieterorganisation
FlexibilitätHängt vom HMO-Modell ab. Netzwerkbasierte Modelle sind ziemlich flexibel, während andere HMO-Modelle sehr restriktiv sein können.Ziemlich flexibel, deckt teilweise die Pflege außerhalb des Netzwerks ab.
KostenVariiert je nach Plan. Die meisten HMOs waren in der Vergangenheit billiger als PPOs, waren aber in den letzten Jahren manchmal teurer als PPOs. Wahrscheinlich keine Copay-Kosten und niedrige (oder keine) Selbstbehalte.Variiert. Prämien, die höher sind als die von EPA, können höher sein als die von HMO. Der Besuch von Anbietern außerhalb des Netzwerks kostet mehr. Copays und Selbstbehalte sind oft höher als bei HMOs.
ÜberHMOs übernehmen die medizinischen Kosten der Abonnenten nur, wenn sie netzwerkinterne Gesundheitsdienstleister besuchen.Mit PPOs können Abonnenten Anbieter außerhalb des Netzwerks besuchen, aber mehr Kosten decken, wenn Abonnenten die bevorzugten Anbieter innerhalb des Netzwerks besuchen.
TypenNetzwerk, Mitarbeiter, Gruppe, Open-PanelGatekeeper, Nicht-Gatekeeper
AbdeckungGrundlegende Vorsorge (z. B. Vorsorgeuntersuchungen, körperliche Versorgung), Notfälle, Mutterschaftsfürsorge, Operationen und Behandlung durch Spezialisten. Es ist sehr unwahrscheinlich, dass Zahn- oder Sehpflege abgedeckt wird. Kann oder kann nicht Abtreibung abdecken.Grundlegende Vorsorge (z. B. Vorsorgeuntersuchungen, körperliche Versorgung), Notfälle, Mutterschaftsfürsorge, Operationen und Behandlung durch Spezialisten. Es ist sehr unwahrscheinlich, dass Zahn- oder Sehpflege abgedeckt wird. Kann oder kann nicht Abtreibung abdecken.
PopularitätVerbraucher kaufen seltener einen HMO-Plan als einen PPO-Plan, aber HMOs erhalten höhere Kundenzufriedenheitsbewertungen.Verbraucher kaufen eher einen PPO-Plan als einen HMO-Plan, aber HMOs erhalten höhere Kundenzufriedenheitsbewertungen.

Wie HMOs und PPOs funktionieren

In den USA verfügen Krankenversicherer in der Regel über Netzwerke von Gesundheitsdienstleistern, mit denen sie spezielle Verträge haben. Die Versicherer verpflichten sich, die Abonnenten zu ermutigen, bestimmte Anbieter gegen einen Rabatt zu sehen. Die zwischen Versicherern und Gesundheitsdienstleistern ausgehandelten Tarife liegen deutlich unter dem Listenpreis, den Anbieter nicht versicherten Patienten in Rechnung stellen.

Wenn eine Patientin einen Arzt oder ein Krankenhaus besucht, mit dem ihr Gesundheitsplan einen Vertrag abgeschlossen hat, besucht sie einen Anbieter, der "im Netzwerk" ist. Wenn eine Patientin einen Anbieter besucht, der von ihrem Gesundheitsplan nicht anerkannt wird, ist sie "außerhalb des Netzwerks". In den meisten Fällen ist der Besuch eines In-Network-Anbieters einfacher und billiger als der Besuch eines Anbieters außerhalb des Netzwerks. Heute besteht einer der größten Unterschiede zwischen HMOS und PPOs darin, wie sehr Patienten davon abgehalten werden, Anbieter außerhalb des Netzwerks zu besuchen.

Mit Ausnahme der Notfallversorgung, die in der Regel nach der Reform des Affordable Care Act abgedeckt wird, decken HMOs nur Besuche bei Anbietern, Einrichtungen und Apotheken im Netzwerk ab. Dies bedeutet, dass ein HMO-Teilnehmer, der einen Anbieter außerhalb des Netzwerks besucht, alle Pflegedienste aus eigener Tasche bezahlen muss, als wäre er vollständig nicht versichert. Normalerweise verwalten HMOs die Versorgung, indem sie Patienten einem bestimmten Hausarzt zuweisen, der sie dann bei Bedarf an andere Spezialisten innerhalb der HMO weiterleitet. Um mehr über die Funktionsweise von HMOs zu erfahren, lesen Sie die verschiedenen Arten von HMO-Modellen.

PPOs sind weniger restriktiv als HMOs und decken Besuche sowohl bei netzwerkinternen als auch bei netzwerkinternen Anbietern ab. Sie bevorzugen jedoch, dass Abonnenten ihre Betreuung innerhalb des Netzwerks erhalten. Pflege, die von Anbietern außerhalb des Netzwerks erhalten wird, wird wahrscheinlich weniger abgedeckt als Pflege, die von Anbietern im Netzwerk erhalten wird. Copays und Mitversicherungskosten dürften höher sein.

Flexibilität

PPOs bieten fast immer flexiblere Versicherungspläne an, aber vieles hängt vom individuellen Plan ab. In der Vergangenheit waren HMOs, insbesondere solche nach dem Personalmodell, sehr restriktiv und erkannten nur wenige Anbieter an. Das heutige gängige HMO-Modell, das netzwerkbasiert ist, ist viel flexibler.

Bei der Abwägung der Vor- und Nachteile eines HMO gegenüber einem PPO können vom Versicherer veröffentlichte Anbieterlisten potenziellen Abonnenten helfen, eine Entscheidung zu treffen.

Einschränkungen durch verschiedene Arten von Krankenversicherungen.

Abgedeckte Dienstleistungen

Sowohl HMOs als auch PPOs decken die vorbeugende Grundversorgung (z. B. Vorsorgeuntersuchungen, körperliche Eingriffe), Notfälle, Mutterschaftsfürsorge, Operationen und die Behandlung durch Spezialisten ab. Im Allgemeinen werden die meisten körperlichen Beschwerden abgedeckt. Viele Versicherungspläne decken jedoch nicht kosmetische Operationen, Chiropraktik, Langzeittherapien und -pflege, Unfruchtbarkeitsbehandlungen (z. B. IVF), Gewichtsverlustoperationen (z. B. Magenbypass) oder Akupunktur ab. [1]

HMOs und PPOs können Abtreibung abdecken oder nicht. Darüber hinaus verbieten viele Staaten Versicherungsunternehmen, das Verfahren abzudecken.

Rezepte

Obwohl die meisten HMOs und PPOs verschreibungspflichtige Medikamente abdecken, decken sie diese mit unterschiedlichen Abdeckungsraten und auf unterschiedliche Weise ab. Mit PPOs können Abonnenten ihre Rezepte in jeder gewünschten Apotheke ausfüllen. HMOs schließen jedoch Verträge mit Apotheken auf die gleiche Weise ab, wie sie Verträge mit Mitarbeitern und Einrichtungen des Gesundheitswesens abschließen. HMO-Abonnenten müssen eine lokale Apotheke finden, die mit ihrem HMO-Plan verbunden ist, um nicht den vollen Preis für ihre Rezepte zu zahlen. Für HMO-Abonnenten, die in ländlichen Gebieten leben, in denen möglicherweise keine barrierefreie, von der HMO zugelassene Apotheke vorhanden ist, erstattet die HMO diese in der Regel.

Zahn- und Sehpflege

Nur wenige HMO- oder PPO-Pläne decken die zahnärztliche oder visuelle Versorgung ab, einige decken jedoch teilweise die Betreuung von Kindern ab. Einige Versicherungsunternehmen bieten möglicherweise zusätzlichen Versicherungsschutz für zahnärztliche Untersuchungen und Besuche bei einem Optiker an. Dieser Versicherungsschutz ist jedoch eine zusätzliche monatliche Prämie.

Wartezeiten zwischen HMO und PPO

Wie lange ein Patient warten muss, um einen Arzt aufzusuchen, hängt stark von Region und Fachgebiet ab. [2] Wartezeiten sind in Städten schlechter. [3] Sobald ein Patient eine Arztpraxis betritt, liegen die durchschnittlichen Wartezeiten normalerweise zwischen 15 und 25 Minuten. [4]

Bei netzwerkbasierten Versicherungsmodellen sollte eine bestimmte Art von Versicherung die Wartezeiten nicht beeinflussen. Nicht netzwerkbasierte HMO-Modelle können jedoch längere Wartezeiten haben. Im Jahr 2010 reagierte der Bundesstaat Kalifornien auf Beschwerden von Patienten mit einer Regulierung der Wartezeiten von HMOs. Seitdem können Patienten mit einem HMO-Plan im Bundesstaat innerhalb von 10 Tagen einen von der HMO zugelassenen Arzt und innerhalb von 15 Tagen einen Spezialisten aufsuchen. Bis heute ist Kalifornien der einzige Bundesstaat mit einer solchen Regelung.

Kosten

Heutzutage können HMO-Pläne im Laufe eines Jahres mehr kosten als PPO- und POS-Pläne.

In der Vergangenheit war ein Hauptverkaufsargument von HMO-Plänen, dass sie viel billiger waren als PPO-Pläne, die Unternehmen für ihre Mitarbeiter und Einzelpersonen für sich selbst kaufen konnten. Heute ist dies nicht immer der Fall, und in den letzten Jahren haben HMOs tatsächlich mehr gekostet als PPOs. [5] Dennoch hängt vieles von einem individuellen Plan und dem Modell ab, nach dem er arbeitet.

Bei der Ermittlung der Kosten eines Versicherungsplans sollten die Kosten für die Zuzahlung, die Prozentsätze der Mitversicherung und die Selbstbehalte genau geprüft werden. Viele HMOs erfordern keine Copays und haben einen geringen Selbstbehalt. PPOs kosten im Austausch für ihre Flexibilität oft mehr. Ihre Kosten für Zuzahlung und Mitversicherung variieren erheblich, sind jedoch selten so niedrig wie in HMO-Plänen.

Die Kosten für HMO- und PPO-Pläne, die über staatliche oder bundesstaatliche Gesundheitsbörsen gekauft wurden und im Rahmen des Affordable Care Act eingeführt wurden, variieren je nach Planart: Bronze, Silber, Gold oder Platin. Bronzepläne kosten weniger und decken weniger ab, während Platinpläne viel mehr kosten und viel mehr abdecken.

Was für einen Abonnenten besser und erschwinglicher ist, hängt letztendlich von den persönlichen Bedürfnissen ab.

Anbieter

Eine Vielzahl von Unternehmen bietet HMO- und PPO-Pläne an. Einige sind kleinere Unternehmen, die nur in bestimmten Bundesstaaten zu finden sind, während andere, wie Blue Cross Blue Shield, Pläne in den meisten Bundesstaaten des Landes haben.

Personen ohne Krankenversicherungsleistungen eines Arbeitgebers können Healthcare.gov verwenden, um Pläne während offener Einschreibezeiten anzuzeigen. Informationen zur Rangfolge der HMO- und PPO-Pläne der Staaten in Bezug auf Kundenzufriedenheit und Versorgungsqualität finden Sie im Ranking-Bericht 2013-2014 des Nationalen Komitees für Qualitätssicherung.

Popularität

Verbraucher kaufen bei weitem eher einen PPO-Plan, sind jedoch mit einem HMO-Plan zufriedener. Im Ranking-Bericht 2013-2014 der NCQA zu Gesundheitsplänen wurden 16 der 20 besten Gesundheitspläne nach einem HMO-Modell betrieben. [6] Im Allgemeinen werden kleinere Versicherer und gemeinnützige Versicherer (z. B. Kaiser Permanente) günstiger bewertet als größere und gewinnorientierte Versicherer. [7]

Ein Grund dafür, dass die Zufriedenheit mit HMOs höher ist, ist wahrscheinlich, dass ein integriertes HMO - eines, bei dem der Versicherungsplan und die Gesundheitsdienstleister von derselben Muttergesellschaft angeboten werden - einige Gesundheitsdienstleistungen unter einem Dach erbringt, einem Krankenhaus, das es besitzt. Auf diese Weise können HMOs die Versorgung zwischen dem Hausarzt des Patienten und verschiedenen Spezialisten und Diagnoselabors besser koordinieren. Es ist auch hilfreich, dass alle medizinischen Unterlagen des Patienten von derselben Stelle geführt werden, sodass die HMO eine bessere und detailliertere Krankengeschichte für den Patienten hat.

Arten von HMO und PPO

Es gibt zahlreiche Arten von HMO- und PPO-Plänen. Die Entscheidung, was besser ist, hängt wirklich vom Patienten und seinen Bedürfnissen ab. Wer zu einem neuen Plan wechselt, sollte das Kleingedruckte zur Berichterstattung lesen.

Arten von HMO-Plänen

Es gibt vier Haupttypen von HMOs, aber viele HMO-Pläne sind eine Kombination aus einem oder mehreren der unten aufgeführten Modelle:

  • Netzwerkmodell: Dies ist heute der am häufigsten verwendete HMO-Typ und der primäre HMO-Typ, der in diesem Vergleich erörtert wird. Es ist wie bei anderen netzwerkbasierten Krankenversicherungsmodellen, einschließlich PPOs, bei denen Patienten dringend aufgefordert werden, netzwerkinterne Anbieter zu besuchen, um nicht mehr aus eigener Tasche zu bezahlen.
  • Personalmodell: Das HMO-Personalmodell ist ein viel restriktiveres Modell und schließt nicht nur Verträge mit bestimmten Ärzten ab, sondern hat auch bestimmte HMO-Ärzte, die es persönlich als Personal für seine eigenen Einrichtungen beschäftigt. Diese HMO-Ärzte sehen nur die Abonnenten der HMO. Dieses Modell war in der Vergangenheit beliebt, ist aber in den letzten Jahren in Ungnade gefallen.
  • Gruppenmodell: Im Gegensatz zum Personalmodell werden Ärzte und Spezialisten in diesem Modell nicht direkt von der HMO eingestellt, sondern eine Gruppe von Ärzten und Spezialisten wird ausschließlich mit Bulk-Verträgen beauftragt und in großen Mengen bezahlt. Die Ärzte und Spezialisten innerhalb der Gruppe entscheiden, wie das von der HMO erhaltene Geld verteilt wird. Ähnlich wie beim Personalmodell sehen die Ärzte in dieser Gruppe nur die Abonnenten der HMO.
  • Open-Panel-Modell: Dieses Modell ist dem Gruppenmodell sehr ähnlich, mit dem Hauptunterschied, dass die HMO Verträge mit einem unabhängigen Praxisverband abschließt, in dem Ärzte die Abonnenten der HMO und andere Patienten betreuen dürfen, die die Pläne der HMO nicht abonnieren . Im Gegensatz zu den Plänen einiger anderer Modelle ermöglicht dieses Modell einem Hausarzt, einen Patienten an einen Spezialisten außerhalb des Netzwerks zu überweisen, für den die HMO die Kosten teilweise übernimmt.

Arten von PPO-Plänen

Die meisten PPO-Pläne funktionieren ähnlich, wobei der Hauptunterschied darin besteht, wie restriktiv sie in Bezug auf die Grundversorgung sind.

  • Gatekeeper-PPO: Diese PPO-Pläne erfordern, dass Abonnenten einen Hausarzt haben, genau wie ein HMO. (Die Auswahl an Ärzten unter einem Gatekeeper-PPO ist jedoch mit ziemlicher Sicherheit größer als unter einem HMO.) Dieser Hausarzt kann seinen Patienten dann an andere Ärzte und Spezialisten im Netzwerk oder sogar außerhalb von überweisen es. Mit anderen Worten, Abonnenten müssen zuerst den "Gatekeeper", den Hausarzt, durchlaufen, bevor sie eine andere Behandlung erhalten.
  • Nicht-Gatekeeper-PPO: Wie der Name schon sagt, erfordert dieses Modell der PPO-Versicherung keinen Hausarzt. Es ist flexibler als das Gatekeeper-Modell und viel flexibler als ein HMO.

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