Capitation vs. Servicegebühr

Capitation und Fee-for-Service (FFS) sind verschiedene Zahlungsmethoden für Gesundheitsdienstleister. In der Kapitulation erhalten Ärzte für jeden Patienten, den sie sehen, einen festgelegten Betrag, während FFS die Ärzte entsprechend den zur Behandlung eines Patienten angewandten Verfahren bezahlt. Beide Systeme sind im US-amerikanischen Gesundheitssystem weit verbreitet, aber die FFS ist in den letzten zehn Jahren rückläufig.

Vergleichstabelle

Capitation versus Fee For Service-Vergleichstabelle
Kapitulation Servicegebühr
ZahlungsartEine feste Pro-Kopf-Zahlung, die eine Managed-Care-Gruppe (als HMO) regelmäßig an einen medizinischen Dienstleister (als Arzt) als Gegenleistung für die medizinische Versorgung von eingeschriebenen Personen leistetKeine festen Zahlungen. Anbieter berechnen die erbrachten Dienstleistungen und werden zu festgelegten Tarifen für jede Dienstleistung bezahlt.
Risiko übernommen vonGesundheitsdienstleister (Ärzte, Krankenhäuser)Zahler (Versicherungen)
Schwerpunkt Pflege / DienstleistungenGesundheit / Wohlbefinden der zugewiesenen Bevölkerung - Menschen gesund haltenArbeiten Sie mit zugewiesenen Patienten und behandeln Sie Probleme / Krankheitsepisoden - weniger Fokus auf Wellness und Prävention

Funktionsweise von Capitation und Servicegebühren

Das traditionelle System der Gesundheitsversorgung ist das der Dienstleistungsgebühr. Ein Patient besucht einen Arzt oder eine Gesundheitseinrichtung, wird untersucht und behandelt und bezahlt für das, was getan wurde. Capitation entsteht als eine Form der Versicherung für Personengruppen mit der Absicht, die Exposition (das Risiko) der Gesundheitsversorgung zu verteilen und so die durchschnittlichen individuellen Kosten pro Patient zu senken. In den USA basiert die ohne private Versicherung bezahlte Gesundheitsversorgung weiterhin hauptsächlich auf FFS, wobei die Krankenversicherungspläne, einschließlich der nach dem Affordable Care Act geschaffenen, hauptsächlich auf Kapital basieren.

Capitation Systems

Im Rahmen eines Capitation-Systems erhalten Gesundheitsdienstleister (Ärzte) pro Zeitraum einen festgelegten Betrag für jede eingeschriebene Person, die diesem Arzt oder dieser Gruppe von Ärzten zugewiesen ist, unabhängig davon, ob diese Person Pflege sucht oder nicht. Beispielsweise kann ein Kinderarzt für jedes der 120 von ihm betreuten Kinder pro Monat 30 US-Dollar erhalten, obwohl der Arzt in einem durchschnittlichen Monat möglicherweise nur 35 bis 40 von ihnen (35 bis 40 Besuche) sieht. Mit anderen Worten, der Arzt erhält durchschnittlich 90 USD pro Besuch jedes Kindes in einem durchschnittlichen Monat.

Die Höhe der Vergütung basiert auf der durchschnittlich erwarteten Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung dieses Patienten (für Patienten mit umfangreicher oder komplizierter Krankengeschichte wird eine höhere Vergütung gezahlt). Weitere berücksichtigte Faktoren sind Alter, Rasse, Geschlecht, Art der Beschäftigung und geografische Lage.

Das Kapitulationssystem bietet sowohl Anbietern (Ärzten, Krankenhäusern) als auch Zahlern (Versicherungsunternehmen) finanzielle Sicherheit in Bezug auf die Leistungserbringung. Anbieter übernehmen das Risiko, dass mehr Patienten als erwartet krank werden und Pflege benötigen. Wenn im Fall eines Kindes eine Grippe bei den Patienten des Arztes ausbricht, kann es sein, dass er / sie in diesem Monat drei- oder viermal 55-60 Kinder sieht, insgesamt über 200 Besuche bei gleicher Zahlung im Durchschnitt etwa 18 Dollar pro Besuch.

Gebührensysteme

Wie der Name schon sagt, werden FFS-Zahlungen auf der Grundlage von Rechnungen für erbrachte Dienstleistungen geleistet. In diesem System haben weder der Gesundheitsdienstleister noch der Zahler eine Gewissheit über die medizinischen Kosten. Das Risiko von Kostenüberschreitungen, die dadurch verursacht werden, dass mehr Menschen als erwartet medizinische Versorgung benötigen, wird vom Zahler (Versicherungsunternehmen) und nicht von den Anbietern übernommen.

In Anlehnung an das Beispiel des Kinderarztes wird ein FFS-Plan den Arzt für die Leistungen bezahlen, die erforderlich sind, um alle Kinder zu betreuen, die ihn besuchen. Einige erfordern möglicherweise nur 1-2 Tests, während andere möglicherweise mehrere Tests, Verfahren und Nachuntersuchungen benötigen. Die projizierten Kosten pro Patient können daher von einigen Dollar bis zu Hunderten oder sogar Tausenden von Dollar variieren.

Anwendung

In den letzten zehn Jahren wurde die Kapitulation zur bevorzugten Form der Bereitstellung von Gesundheitsleistungen für medizinische und Gesundheitspläne. Medicaid verwendet seit den 1970er Jahren die Kapitulation als Basissystem, obwohl Aspekte des Plans wie psychische Gesundheitsbehandlungen und Zahnpflege weiterhin als FFS gelten. Große Versicherungsunternehmen haben sich von FFS-Systemen verabschiedet, weil die steigenden Kosten für Labortests, Diagnoseverfahren und Medikamente die Gewinne erheblich schmälerten.

Auswirkungen auf die Qualität des Gesundheitswesens

Wie in Veröffentlichungen der Gesundheitsbranche wie Modern Health Care und Managed Care ausführlich behandelt, werden FFS-Programme als "überhöhte Kosten" -Systeme angesehen, da sie Ärzte dazu ermutigen, eine höhere Anzahl von Tests und Verfahren zu bestellen. Der grundlegende Anreiz (für Gesundheitsdienstleister) im FFS-System besteht darin, mehr Möglichkeiten zu generieren, um bezahlt zu werden, anstatt sich auf das zu konzentrieren, was der Patient wirklich braucht. Für Ärzte in diesen Systemen ist das Grundprinzip, dass sie alles tun, um Patienten zu helfen und mit Tests und Verfahren auf Nummer sicher zu gehen. Ärzte verweisen auch auf Rechtsstreitigkeiten wegen medizinischen Fehlverhaltens und hohe Schadensersatzansprüche als Grund dafür, dass sie alles getan haben, um ihren Patienten zu helfen. Dies ist als "defensive Medizin" bekannt. [1] [2]

Eine Studie des Health Research and Education Trust aus den Jahren 2011-2012 ergab, dass die Lebensqualität (QLM) bei Patienten mit psychischer Gesundheit während und nach der Behandlung in Managed Health (Capitation) -Systemen höher war als in FFS-Systemen. Obwohl die Kosten für die Erstbehandlung in etwa gleich waren, gab es einen signifikanten Unterschied bei den Kosten für die Nachsorge und die weitere Verlängerung der Behandlungskosten, da Patienten unter Kapitulationssystemen 22% niedrigere Behandlungskosten aufwiesen als Patienten in den FFS-Systemen. Patienten in den Kapitulationssystemen gaben an, dass die durchschnittliche QLM um 19 bis 28% höher war, und die Ärzte waren 26% zufriedener mit der Versorgung, die sie gemäß den Richtlinien der Kapitulationssysteme leisten konnten.

Einige Patienten sehen FFS-Systeme jedoch als nützlich an, da sie ein breiteres Spektrum an Gesundheitsdiensten erhalten. Die Tendenz dieser Systeme besteht jedoch darin, die Vorabgenehmigung von Tests und Verfahren zu erfordern, was zu Verzögerungen bei der Patientenversorgung führt. Für Patienten sind diese Verzögerungen stressig und schaffen ein kontroverses Umfeld mit ihrem Krankenversicherungsplan oder Versicherer.

Eine weitere Kritik an FFS-Systemen besteht darin, dass sie spätere Eingriffe in die Gesundheitsversorgung fördern und die Vorsorge zugunsten größerer und rentablerer Anstrengungen (für Ärzte) vermeiden oder herunterspielen, wenn die Gesundheit des Patienten zusammenbricht. Private Unternehmensversicherer konzentrieren sich jedoch nicht auf die Vorsorge, da diese Gesundheitsanstrengungen weitgehend außerhalb des Bereichs der direkten Gesundheitsversorgung liegen.

Capitation-Systeme werden von Ärzten des Gesundheitswesens dafür kritisiert, dass sie sich mehr auf die Quantität der Gesundheitsversorgung konzentrieren, dh mehr Patienten durch das System bewegen, als auf die wahre Qualität der Gesundheitsversorgung. Da die Kapitulation eine festgelegte Gebühr pro Monat (oder Trimester) zahlt, wird den Patienten im Wesentlichen eine kostengünstige Option angeboten, ihren Arzt so oft aufzusuchen, wie sie dies für erforderlich halten. Einige Kapitulationssysteme begrenzen Patientenbesuche oder medizinische Eingriffe (Haus- oder institutionelle Anrufe), aber weder Ärzte noch Patienten finden diese Grenzen wirklich hilfreich.

Capitation-Systeme in Gesundheitsmanagement-Organisationen und ähnlichen Gesundheitsplänen reduzierten häufig die Kosten durch "Cherry Picking" -Patienten. Ihr Fokus lag darauf, gesunde Menschen auszuwählen und diesen Patienten eine niedrigere Gebühr für den Beitritt zum Plan anzubieten. Oder wenn ein Patient plötzlich einen Zustand entwickelt, der erhebliche medizinische Kosten erfordert, würde der Plan oder Versicherer die Deckung für diese Person einstellen (vor Änderungen, die durch das Gesetz über erschwingliche Pflege eingeführt wurden).

Medicaid Blended System

Durch die Kombination von Kapital für Grundversorgung und FFS-Zahlungen für weniger benötigte Gesundheitsbedürfnisse kann Medicaid die Betriebskosten senken und die wachsende Anzahl von Patienten absorbieren, die aus der Baby Boomer-Generation (der größten Bevölkerungswachstumsperiode in der Geschichte der USA) hervorgegangen sind. Capitation bietet Anreize für die Gesundheitsvorsorge, einschließlich häuslicher Dienste, während die begrenzten FFS-Behandlungen Kostenanalysen und Anpassungen zwischen Ärzten, Dienstleistern und Medicaid ermöglichen.

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